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レセプト査定

レセプト返戻(へんれい)

レセプト請求に対して、審査側が適当でないと判断した場合、レセプト自体を差し戻すことを「レセプト返戻(へんれい)」といいます。審査側から一方的にレセプト自体が差し戻されます。

レセプト査定

医療機関からの請求に対し、審査側が適当ではないと判断した項目を修正し、減額や調整した額での支払いが行われることを「レセプト査定」といいます。査定が行われたレセプト請求に対しては医療機関側からの再請求は不可能です。

理不尽と感じることも多いですよね。このページではいしい内科・糖尿病クリニックでレセプト返戻や査定を受けた事例を紹介します。

ロコアテープ

「腰痛症」病名でロコアテープを処方したところ、レセプト査定されました。

ロコアテープの適応症

膝:変形性膝関節症 もしくは 変形性関節症(膝)

腰:変形性脊椎症/腰椎症 もしくは 変形性関節症(腰)

肩:変形性肩関節症 もしくは 変形性関節症(肩)

テラムロBP

グリチロンを処方している患者さんに、テラムロBPを出していると、査定を受けました。「慢性肝炎」の病名があるとテラムロBPはダメだそうです。

プラバスタチン

プラバスタチンが「脂質異常症」病名で査定を受けました。プラバスタチンの適応病名は「高脂血症」または「家族性高コレステロール血症」となっているためです。

納得いかないので再審査請求に出す準備をしました。すると後日社保から取り下げとなり、無事査定されず大丈夫でした。

盛岡バスセンター近くの肝臓内科|いしい内科・糖尿病クリニック

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